Hva er balanse fakturering?

Det ser ut til at denne siden kan være utdatert. Vennligst besøk Investmentmatomes helsesenter for vårt nyeste innhold.

Hvis du har hatt den uheldige opplevelsen av å motta en uventet stor medisinsk regning, kan det hende du måtte lære hvilken balanse fakturering betyr. Balansefaktura oppstår når pasientene faktureres forskjellen mellom leverandørens totale fakturerte kostnader (dvs. beløpet som legen din eller annen leverandør belastet for en tjeneste du mottok) og hva din helseforsikringsplan tillatt og betalt. Denne faktureringspraksis oppstår oftest når du mottar ikke-nettverkstjenester.

Hvorfor skjer balanse fakturering?

La oss starte med en historieleksjon. Før veksten av administrerte omsorgsplaner på 1970-tallet var "helseforsikringsplaner" den overordnede typen helseforsikring. Disse planene fungerte slik: Patienter betalte legene eller sykehusene direkte for omsorg og sendte krav til deres "erstatningsplan" helseplan for refusjon. Planene betalte ikke alltid hele beløpet, så pasientene ble igjen med balansen.

Den neste generasjonen av helseforsikring førte til vellykkede organisasjoner, der leverandørene begynte å inngå direkte med helseplaner og enige om å gi rabatter på sine priser i bytte for mer pasientvolum og raskere betaling. Disse kontraktene begrenset en leverandørs evne til å fakturere pasienter for mer enn hva en plan tillot - i stor grad gjennom det som er kalt "hold harmless" klausuler. Dette innebærer at avtaler mellom helseforsikringsselskaper og tilbydere ikke tillot at tilbyderne fakturerer pasienten for kostnader utover det som ble inngått for den gitte helseforsikringsplanen - en løsning for problemet vi så med erstatningsplaner der pasientene ble igjen med gjenværende saldo, selv med forsikring.

Problemet her kommer med utelukkende omsorg. Disse leverandørene holdes ikke til de samme kontraktsbetingelsene fordi de har valgt å ikke bli inkludert som nettleverandører. I fravær av statlig begrensede begrensninger, er de fri til å samle opp til beløp fakturert. Din helseforsikring kan bare "tillate" og betale opp til et visst beløp, og eventuell gjenværende saldo utover det betalt beløpet vil bli igjen for deg å betale - dermed begrepet "balanse fakturering."

Et eksempel

Si at helseforsikringen dekker 100% av de tillatte kostnadene for nettverkspleie, men bare 50% for nettverkspleie. Du har en bildebehandlingsprosedyre utført på et nettbasert anlegg, og leverandøren regner deg med $ 2000. Din helseforsikring bare "tillater" $ 400 for prosedyren.

Siden du gikk ut av nettverket, betaler din forsikring bare 50% av den tillatte gebyren på $ 400, og gir deg et ansvar på $ 200. Leverandøren forventer imidlertid å bli betalt hele $ 2000 som ble belastet, og øker din totale regning med $ 2000 minus $ 400 eller $ 1600. Derfor vil du ende opp med å betale $ 1800 for skanningen.

Hvorfor er saldofakturering et slikt problem?

• Det er komplisert. Som eksemplet ovenfor viser, kan balansefakturering gjøre det vanskelig å forutsi utelukkende kostnader. Når det presenteres med et lignende eksempel, beregnede færre enn 16% av amerikanerne sine forventede utgifter riktig ut av nettverket, ifølge Kaiser Family Foundation. Også forskrifter om balanse fakturering varierer etter stat.
• Å være i nettverket er ikke alltid lett. Sikkert, å finne en lege for forebyggende omsorg besøk hvem som er i nettverket kan ikke være alt som er komplisert. Men når det gjelder en nødsituasjon eller en planlagt prosedyre som involverer mange leger og fasiliteter, kan du ikke engang vite at du går ut av nettverket. Anestesiologen eller kirurgen som kommer inn for å gi en annen mening, kan for eksempel ikke være i nettverket, selv om hovedkirurgen din er. Hvis prosedyren din omfatter lab- eller patologisk arbeid, sender mange sykehus prøver til utenfor grupper som kanskje eller ikke er i nettverket.
• Avgifter varierer mye. Forbrukerne står overfor et ugjennomsiktig prissystem med en stor variasjon i kostnader fra en leverandør til den neste. For eksempel fant en Investmentmatome Health-studie at sykehus kan lade opptil 50 ganger mer for samme prosedyre. Balansefakturaer avslører pasientene til full kraft av et uforutsigbart faktureringssystem.
• Nettverkene blir mindre. Selv om det er uklart hvor mange pasienter som er ute etter nett, har en studie fra California Healthcare Foundation i 2006 funnet at 11% av pasientene går ut av nettverket hvert år. Den rimelige omsorgsloven har ført til økningen av smale nettleverandører, som potensielt øker bruken av tjenester utenfor nettverket.
• Out-of-pocket-maksimumene fra den rimelige omsorgsloven gjelder bare for nettverkspleie. Out-of-pocket-maksimum er positive fordi de bidrar til å beskytte deg mot dyre medisinsk behandling, men de gjelder ikke for utendørs omsorg. Dette betyr at du kan ende opp med titusenvis i medisinske regninger, og forsikringsselskapet ditt vil ikke bli holdt ansvarlig.

Fikk du balanse fakturert? Her er noen alternativer:

• Appellere til din forsikringsplan for ytterligere dekning. Her er tips for å appellere en nektet helseforsikringskrav.
• Forhandle med leverandører for en rabatt eller, hvis balansen fakturering er uberettiget, en komplett avskrivning.
• Appellere til et statsbasert eksternt ankebrett. Hvis din forsikring og tilbydere nekter å hjelpe, bør du vurdere å gå til regjeringen.

Balansere bildet på grunn av Shutterstock.