Copay vs Coinsurance: Forskjellene og hvorfor de er viktige

Helseforsikring er ulikt enhver annen forsikring du kjøper: Selv etter at du betaler premier, er det kompliserte, fortsatte kostnader.

Hvis du har livsforsikring, betaler du premiene og mottaker mottar utbetalingen. Med bilforsikring betaler du premiene dine og noen ganger er fradragsberettiget for reparasjoner etter en ulykke, da betaler forsikring for resten.

Men med helseforsikring betaler du premier, fradragsberettiget, og det meste av tiden fortsetter du å betale hver gang du går til lege, apotek eller sykehus. Og når det gjelder helsen din, er det ikke et spørsmål om du trenger den forsikringen - det er et spørsmål om når. Hvis du blir syk eller blir skadet og ikke vet hvordan helseforsikring fungerer, kan du bli en av de millioner hvert år som blir fanget av høye medisinske regninger.

Det er viktig å forstå det grunnleggende i helseforsikring, slik at du kan ta de riktige økonomiske beslutningene for familien din før du trenger omsorg. På den måten kan du fokusere mer på helbredelse når tiden kommer. Her er vår primer på hvordan kostnadene ved helseforsikring fungerer.

Kostnadsdelingsdefinisjoner

Før du forstår hvordan alt fungerer sammen, la oss ta opp på kostnadsfordelingsvilkår som gjelder spesielt for helseforsikring.

Premium: En månedlig betaling du gjør for å få helseforsikring. Som et treningsmedlemskap, betaler du premien hver måned, selv om du ikke bruker den, eller du mister dekning. Hvis du er heldig nok til å ha arbeidsgiverforsikring, henter selskapet hele eller deler av premien.

copay: Din kopi er en forutbestemt rente du betaler for helsetjenester på tidspunktet for omsorg. For eksempel kan du ha en $ 25-kopi hver gang du ser din primærspesialist, en $ 10-kopi for hver månedlig medisinering og en $ 250-kopi for et beredskapsrom besøk.

egenandel: Fradragsberettiget er hvor mye du betaler før helseforsikringen din begynner å dekke en større del av regningene dine. Generelt, hvis du har en $ 1000 fradragsberettiget, må du betale $ 1000 for din egen omsorg utenfor lommen før forsikringsselskapet ditt dekker en høyere del av kostnadene. Fradragsberettigelse tilbakestilles årlig.

coinsurance: Coinsurance er en prosentandel av en medisinsk avgift som du betaler, med resten betalt av din helseforsikringsplan, etter at fradragsberettiget er oppfylt. For eksempel, hvis du har en 20% samforsikring, betaler du 20% av hver medisinsk regning, og helseforsikringen dekker 80%.

Utenfor-maksimum: Det meste du måtte betale på ett år, utenom lommen, til helsevesenet før forsikringen dekker 100% av regningen. I Affordable Care Act-planene som selges på markedsplasser, er grensene for 2016 $ 6 850 for en person og $ 13 700 for en familie, men det kan være annerledes hvis du har en arbeidsgiversponsorert politikk.

Slik fungerer det sammen

Helseforsikringer kommer i et bredt utvalg av kostnadsdelingsalternativer. Mens enkelte politikk har lave premier og høye fradrag og maksimalt begrensede rammebetingelser, andre er bare motsatt med høye månedlige priser og lavere fradragsgrenser og ubegrensede grenser. Hvis du handler for helseforsikring, må du bestemme blant HMO, PPO, POS planer og andre typer.

Generelt fungerer det slik: Du betaler en månedlig premie bare for å ha helseforsikring. Når du går til legen eller sykehuset, betaler du enten full kostnad for tjenestene eller kopiene som beskrevet i retningslinjene dine. Når det totale beløpet du betaler for tjenester, ikke inkludert kopier, legger opp til fradragsberettiget beløp i et år, begynner forsikringsselskapet å betale en større del av dine medisinske regninger, vanligvis 60% til 90%. Resterende prosentandel som du betaler, kalles coinsurance.

Du vil fortsette å betale kopier eller coinsurance til du har nådd det maksimale for din policy. På den tiden vil forsikringsselskapet begynne å betale 100% av dine medisinske regninger til policyåret slutter eller du bytter forsikringsplaner, avhengig av hvilken som helst.

Men det er bare en advarsel: Slik fungerer det bare hvis du alltid velger de riktige legene, klinikkene og sykehusene - de som er i din helseplanes leverandørnettverk. Hvis du bruker en utelukkende lege, kan du være på kroken for hele regningen, avhengig av hvilken type politikk du har. Dette bringer oss til tre nye, relaterte definisjoner du bør forstå:

nettverk: Gruppen av leger og leverandører som er enige om å godta din helseforsikring. Helseforsikringsselskaper forhandler og avtaler priser for omsorg hos enkelte leger, sykehus og klinikker som generelt er lavere enn kontantbeløpet.

Out-of-nettverk: Dette refererer til en leverandør som din forsikringsplan ikke har forhandlet en nedsatt pris på. Hvis du bryr seg fra en leverandør uten nett, må du kanskje betale hele regningen selv eller bare en del. Din del av kostnader utenfor nettverket bør angis i forsikringssammenleggelsen.

In-nettverk: En leverandør som har avtalt å jobbe med din forsikringsplan og har forhandlet om lavere betalingsrater. Når du går i nettverket, vil regningene dine vanligvis være billigere enn hvis du går utenom nettverket, og hva du betaler vil telle mot din egenandel og maksimalt.

Beregning av kostnadene

For å illustrere med et eksempel, la oss bruke en person - vi kaller hennes forsiktighet - for å forklare grunnleggende om helsedekning.Dine kostnader vil være forskjellige basert på retningslinjene dine, så du vil gjøre dine egne beregninger hvert år når du står overfor en medisinsk kostnad.

Det grunnleggende: Forsiktig er enkelt og har en årlig egenandel på $ 1200. Hennes forsikringsplan har også copays, som ikke teller mot hennes fradragsberettigede. Etter at hun møter fradragsberettiget, betaler forsikringsselskapet 80% av hennes medisinske regninger, og gir Prudence med samforsikringsbetaling på 20%.

Scenariet: Forsiktig går inn for en årlig kontroll og noe rutinemessig blodarbeid. Fordi hun går til en nettleverandør, er dette et gratis forebyggende omsorgsbesøk. Men basert på hennes fysiske, mener sin primærhelseperson at Forsiktig bør se en nevrolog, og nevrologen anbefaler en MR.

Copays for en in-nettspesialist på hennes plan er $ 50, som hun må betale, mens forsikringsselskapet vil dekke resten av nevrologens gebyr. Den minst kostbare MRI-leverandøren i sitt område er i assurandørens nettverk og vil belaste $ 1000 for MR, inkludert radiologistyrene for å tolke skanningen.

Imaging skanninger som dette er "gjenstand for fradragsberettigelse" under forsiktighetspolitikken, så hun må betale for seg selv eller utenom lommen fordi hun ikke har møtt sin fradragsberettiget ennå. Så hennes forsikringsselskap vil ikke betale noe til MR-anlegget.

• Totale kostnader utenom lommen: $ 50 for nevrologisk copay + $ 1000 for skanningen = $ 1.050.

Mye til hennes lettelse kommer Prudence's MR-skanning tilbake normalt. Senere på året faller hun mens han vandrer og skader håndleddet. Forsiktig vet hvilke beredskapsfasilitetene som er i leverandørnettverket, så hun leder til et nødsituasjonssystem i nettverket, for hvilket hun har en $ 100-kopi. Den totale regningen for beredskapsrommet etter kopieringen kommer til $ 3 400.

Forsiktig har bare betalt $ 1000 av hennes $ 1200 fradragsberettiget så langt, så hun skylder $ 200 av ER-regningen nå. Hun må betale dette i tillegg til $ 100-kopien hun allerede har betalt, hvoretter forsikringsselskapet betaler en del av den totale ER-regningen. Etter at hun betaler henne $ 200, vil ER-regningen bli $ 3.200. Av dette vil helseplanen da betale 80% eller $ 2560, og etterlate forsiktighet med de resterende 20% eller $ 640.

• Totale kostnader utenom lommen: $ 100 for ER-kopien + $ 200 for gjenværende fradragsberettiget + 20% av gjenværende ER-regning ($ 640) = $ 940.

Forsiktig har nå betalt $ 1.990 mot hennes medisinske kostnader i år, ikke inkludert premier. Hvis hun blir skadet igjen eller blir syk, må hun fortsatt betale 20% av hennes medisinske regninger til hun når maksimalt på hennes plan.

Selv om matematikken kan virke skremmende, forstår hvordan helseforsikringen fungerer, kan spare penger og sorg nedover veien - kanskje på et tidspunkt da du trenger det mest.

Denne siden ble oppdatert 16. september 2016.

Lacie Glover er en stabskribent på Investmentmatome, et personlig finansnettsted. E-post: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.