Medicare Dekning: Det begynner å endre 'Round Midnight

Av Adria Gross

Lær mer om Adria på vår side Spør en rådgiver

Tenk deg at du går til beredskapsrommet med brystsmerter, og legen på vakt sender deg til ICU for observasjon over natten. Ved neste morgen har smertene stoppet og du er sendt hjem … bare for å motta en svimlende regning om at ditt opphold i ICU ikke var dekket som "sykehusinnleggelse" av Medicare Part A. Bare legeens tjenester ble dekket, under Del B.

"Tillatelse til sykehuset" betyr ikke alltid hva folk mener det betyr, og dette har ført til forvirring, store opprør og store sykehusregninger for noen. Det stammer fra Medicares "to-midnatt" og "tre midnatt" regler.

For å bli dekket av Medicare Part A (sykehusinnleggelse og medisinering), må en person være på et sykehus for to eller flere netter som en innrømmet pasient på en pasientbasert basis. Regjeringens tre-natt sykehusregime er nødvendig for at Medicare skal bli enige om å dekke et påfølgende opphold i en rehabilitering eller dyktig sykehjemsinnretning.

En pasient kan være under inntrykk av at han eller hun ble innlagt og behandlet på en pasientbasert basis, da selve behandlingen eller prosedyren ble utført på en poliklinisk basis, eller pasienten ble holdt under observasjon som en ambulant. I disse tilfellene er kun legers tjenester og polikliniske tjenester dekket av Medicare Del B, med tilhørende deduksjoner og kopier. Videre, hvis en Medicare-pasient forlater sykehuset og blir overført til en rehabilitering eller dyktig sykehjem, vil omsorget i det anlegget ikke bli dekket av Medicare Del A med mindre pasienten først har møtt tre-dagers pasientoppholdskrav. Dette bidrar sterkt til uventede helsetjenester utgifter.

Dekning for ambulante eller ambulante prosedyrer

Foreløpig informerer sykehuset om en pasient at han eller hun blir tatt opp for kirurgi eller en prosedyre. Det er her problemet starter for mange. Hva pasienten kanskje ikke vet, og kanskje ikke tydelig blir fortalt før det er for sent, er at de ikke ble innlagt som en pasient, men som en ambulant (under observasjon).

Denne situasjonen er ikke bare forvirrende og opprørende; det har store konsekvenser for Medicare dekning. Som pasient må pasienten betale for:

• Sykehusrom og bord.
• Medisiner.
• Rehabilitering / dyktig pleieavgift dersom han eller hun går til rehabilitering etter å ha forlatt sykehuset. Rehabiliteringsdagpenge varierer ofte mellom $ 400 og $ 800 per dag, ikke inkludert tilleggsavgift for fysioterapi, talebehandling og / eller ergoterapi.

The Medicare nettside sier:

"Du er en utålmodig starter når du formelt er innlagt på sykehus med legenes ordre. Dagen før du er utladet er din siste pasientdag.

"Du er en poliklinisk hvis du får akuttavdelingstjenester, observasjonstjenester, poliklinisk kirurgi, laboratorietester, røntgenstråler eller andre sykehustjenester, og legen har ikke skrevet en ordre om å innrømme deg til et sykehus som en pasient. I disse tilfellene er du ambulant selv om du overnatter på sykehuset.

"Merk: Observasjonstjenester er sykehusmottakstjenester som er gitt for å hjelpe legen å avgjøre om pasienten må inntas som en pasient eller kan bli tømt. Observasjonstjenester kan gis i beredskapsavdelingen eller et annet sykehusområde.

"Beslutningen om innlagt sykehusopptak er en kompleks medisinsk beslutning basert på doktors vurdering og behovet for medisinsk nødvendig sykehusbehandling. En pasientopptak er generelt egnet når du forventes å trenge 2 eller flere midnatt av medisinsk nødvendig sykehusbehandling, men legen din må bestille slik adgang og sykehuset må formelt innrømme deg for at du skal bli en pasient. "

Det er viktig å bevege seg raskt

I en nylig tre-dagers periode ble to forskjellige saker relatert til dette problemet rettet mot MedWise Insurance Advocacy. I det første tilfellet var pasienten fortsatt på sykehuset og kunne få sykehuset til å endre sin status fra "innlagt pasient, under observasjon" til "innlagt pasient." Dette avverget stor økonomisk byrde.

I andre tilfelle var det for sent å be om en endring. Før sykehusinnleggelse ble pasienten informert om at han skulle bli tatt opp. Da han innså at han hadde blitt tatt opp som ambulant, var han blitt tømt fra sykehuset og sendt til rehabiliteringsanlegg i fem dager. Han ble nå pålagt å betale hele rehab-regningen før han ble utgitt. Siden denne klienten allerede var ute av sykehuset, var det umulig å revidere sykehusstatusen "ambulant innrømmet" til "pasient innrømmet."

Hvis en pasient ikke er dekket for del A og ikke har et tillegg til Medicare, vil de bli dekket for del B (ambulant) ved kun 80% av den tillatte 100%. Mange pasienter med begrenset budsjett har ikke råd til slike astronomiske og overraskende avgifter.

Hva du kan gjøre

Denne mangel på gjennomsiktighet på sykehusets side er foruroligende, minst sagt. Hva kan gjøres om det?

Sykehusene må sette tydelig kommunikasjon med pasientene om deres opptaksstatus og Medicare-dekning på toppen av enhver behandlingsplan. Pasienter og deres familier må være oppmerksomme på potensialet for forvirring om hvordan de blir tatt inn - "pasientlegitimasjon" eller "poliklinisk inntak" - og still spørsmål fra sine leger eller sykehus enten før eller ved å bli tatt inn på sykehuset. Finn ut hvordan sykehuset planlegger å kategorisere oppholdet ditt, og om etterfølgende subakutisk omsorg vil bli dekket og dersom tre-natters minste innlagt opphold blir oppfylt.

Det er vanskelig nok å gå gjennom medisinske prosedyrer eller operasjoner; Det er ingen grunn til å sammensette situasjonen ved å oppdage at Medicare ikke vil dekke sykehusopphold eller rehabiliterende behandling på grunn av ambulant vs. poliklinisk status.