Medisinsk Nødvendighet: Filing Vellykket Appel

Av Martine Brousse

Lær mer om Martine på vår side Spør en rådgiver

Som nevnt i en tidligere artikkel, tar "medisinsk nødvendighet" på seg ulike betydninger, basert på hvem som hevder det.

Til slutt hviler det endelige ordet på om en tjeneste er medisinsk nødvendig med din forsikring, retningslinjene, vilkårene i helsepolitikken og dokumentasjonen som støtter kravet ditt.

Her er noen tips for å hjelpe deg med å erobre de vanskelig å vinne appeller.

1. Standard medisinsk praksis appell

Generelt må du (og din lege) vise at den normale, veletablerte standarden på omsorg er blitt fulgt. I et nøtteskall har du blitt foreskrevet en mildere, billigere, vanlig behandling, og det virker ikke.

La oss si at reseptbeløpet er merkenavn, og over-the-counter-alternativer er tilgjengelige. Du er ansvarlig for en høyere eller total andel av kostnaden når du kjøper den. Medisinsk nødvendighet ville være berettiget dersom OTC eller generiske versjoner hadde blitt prøvd over en viss tid, noe som ikke resulterte i forbedringer, forverring av tilstanden, en alvorlig bivirkning eller motindikasjon.

Når en kirurgisk eller invasiv intervensjon anbefales, viser det seg at medisinsk nødvendighet krever at registreringer som viser tidligere konservative, farmasøytiske eller ikke-invasive terapier, er blitt prøvd og ikke lenger eller aldri var effektive.

2. Forsikring retningslinjer appell

Denne appellen vil bli vanskeligere å vinne, men alt håp er ikke tapt. Fordi betingelsene i en kontrakt er på spill, er manøvreringsrommet stramt.

Medisinsk nødvendighet ville bli etablert hvis konservative tiltak har blitt brukt og blitt ineffektive for å forårsake uopprettelig skade på helsen din. Detaljert forklaring på den negative virkningen på ditt daglige liv, faglige aktiviteter og / eller din mentale eller emosjonelle tilstand dersom den foreskrevne behandlingen ikke ble administrert, må presenteres.

La oss si at du har intense ryggsmerter på grunn av en gammel skade. Din policy vil ikke dekke operasjonen, siden tilstanden din ikke er akutt eller farlig for livet ditt. Det vil dekke smertestyringsmodaliteter, fysioterapi og forsyninger, som for eksempel en bærearm.

Eksponering av potensielle risikoer (avhengighet av smertepiller), redusert livskvalitet (tap av mobilitet), manglende evne til å gjøre jobben din (kan ikke sitte eller kjøre) eller utbruddet av nye relaterte tilstander (depresjon) vil ha en sjanse til å lykkes. Medisinsk dokumentasjon må vise klart uvanlige og alvorlige forhold som begrunner den foreskrevne tilnærmingen.

3. FDA-basert appell

Vi går nå inn i en verden hvor samarbeid fra legen din er uunnværlig.

Hvis behandlingen din har blitt nektet som "off-label" (ikke godkjent av FDA) eller upassende for diagnosen, er det lite sannsynlig at du kan få en klage, med mindre det er presentert svært teknisk klinisk dokumentasjon. Mange spesialiserte kilder i USA er bare tilgjengelige for leger, og å lete etter støttende informasjon andre steder, vil teste dine forsknings- og språklige ferdigheter.

Hvis en foreskrevet behandling har en bevist og effektiv off-label bruk i utlandet, i amerikanske legemiddelforsøk (minst stadium II) eller som en del av peer-reviewed studier, kan det hende at det blir vurdert. Hvis litteratur som støtter legenes beslutning er publisert i medisinske tidsskrifter, kan lokaliseres fra anerkjente kilder eller er oppført i narkotika NCCN compendia ("bibelen av medisiner"), kan forsikringen din være overbevist om å dekke den.

Din lege må ha begrunnelse og være klar til å overlevere detaljer, artikler og forskningsartikler. Hans resonnement, støttet av fakta, bør være omfattende detaljert i medisinske journaler, siden den er ut av etablerte og standard retningslinjer. Hvis ikke, spør deg selv: På hvilken medisinsk grunnlag var behandlingen foreskrevet?

Denne typen appell blir sjelden utført av pasienter på grunn av bevisets komplekse karakter og begrenset tilgang til ressurser.

For å konkludere

Rekord fra andre leger, påvist innvirkning, detaljerte tidligere behandlinger og deres resultater bør være på filen i diagrammet. Medicare regelen for betaling er "Hvis det ikke er i journalen, skjedde det ikke." Alle andre forsikringsselskaper følger denne begrunnelsen. Med mindre et medlem av det medisinske yrket bemerket det, eller med mindre du har skriftlig bevis, betyr det lite. Gamle forklaringer på fordeler ville gjøre, som en historie utskrift fra et apotek. Et brev fra noen på kontoret eller et brev som er usignert av legen, har ingen verdi.

Husk: Innlevering av klage krever to ting. Du må angi nøyaktig hvorfor et krav skal oppgraderes eller et fornektelse vendes, og du må bevise poenget ditt med så mye relevant, legitim dokumentasjon som du kan få.