Forsikring Appell Avhenger av Betydningen av "medisinsk nødvendig"

Av Martine G. Brousse

Lær mer om Martine på vår side Spør en rådgiver

I riket av forsikringsavslag, er noen mer frustrerende enn de som er utstedt for "mangel på medisinsk nødvendighet." Hvis legen din foreskrev en behandling eller prosedyren, må det være medisinsk nødvendig, ikke sant?

Det kommer an på. "Medisinsk nødvendig" har forskjellige betydninger. Å forstå hvilken som gjelder for saken din, bestemmer dine klagealternativer.

1. Standard medisinsk praksis

Den vanligste definisjonen av "medisinsk nødvendig" er "tjenesten / prosedyren / behandlingen er rimelig forventet å forhindre at en tilstand oppstår, redusere eller forbedre virkningen av en sykdom eller tilstand eller hjelpe en person til å oppnå eller opprettholde maksimal funksjonell kapasitet. ”

Fra forsikringssynspunktet er den mest økonomiske, minst invasive og mest effektive måten å oppnå dette resultatet på, det foretrukne alternativet.

La oss si at resept er merkenavn, men over-the-counter eller generiske alternativer er tilgjengelige. I de fleste tilfeller ville den medisinske nødvendigheten for det dyrere stoffet ikke være berettiget.

Når en kirurgisk eller invasiv inngrep anbefales, betyr medisinsk nødvendighet ingen andre farmasøytiske, mer konservative eller ikke-invasive behandlinger er angitt.

2. Din forsikringspolicy

Å besøke ditt forsikringsnettsted kan være opplysende. Dekning av samme prosedyre eller medikament kan variere fra forsikringsselskap til forsikringsselskap. Det anbefales at du alltid bekrefter at en tjeneste eller resept er dekket under din policy for å unngå kostbare overraskelser.

Begrensninger er ofte funnet på prosedyrer som har billigere eller mindre radikale alternativer, eller de som anses "valgfrie." Hvis assurandøren kan argumentere for at pasientens liv eller velferd ikke er i umiddelbar fare, eller at tilstanden kan styres via en mer konservativ tilnærming, er den medisinske nødvendigheten av mer drastiske tiltak ofte avvist.

Ta for eksempel knepskifte: Din lege kan anbefale øyeblikkelig bytteoperasjon, men forsikringsselskapet kan kreve fysisk terapi og farmasøytisk smertebehandling til tilstanden blir mer alvorlig eller fortsetter i en viss lengre tid uten forbedring.

3. Food and Drug Administration

Hvis et legemiddel eller en behandling ikke er godkjent av Næringsmiddel- og legemiddeladministrasjonen for bruk, eller ikke er angitt for din spesifikke diagnose (en bruk kjent som "off label"), er det ikke medisinsk nødvendig - med mindre det tas forbehold om unntak.

Det viktigste kriteriet for et legemiddel er noteringen i NCCN Drugs and Biologics Compendium, "bibelen av medisiner." Hvis en off-label bruk publiseres der, kan din forsikring være enig om å dekke det. Selv om bruk av off-label ikke er FDA-godkjent, viser noteringen i kompendiet at det har blitt en akseptert bruk innen det medisinske samfunnet.

4. Legen

Basert på faglig erfaring, kan din behandlende lege foreskrive et sterkere resept enn over-the-counter versjonen, omgå standardprotokollen. Han kan også se bort fra en langsiktig tilnærming til en raskere, men mer drastisk løsning basert på medisinske og andre kriterier.

5. Dine preferanser

Som faktureringsleder har jeg sett min andel av tilfeller hvor bekvemmelighet og personlige preferanser var grunnlaget for å be om et bestemt resept eller behandling.

En ung mor velger å gjennomgå en mildere, men lengre type kjemoterapi når normen er en mindre kostbar, kortere, men forfalskende behandling, kan begrunnes, men forespørsler basert på markedsføringsannonser, råd fra venner og familiemedlemmer eller ikke-diskriminerende internettforskning vil ikke.

Medisinske leverandører kan være fristet til å foreskrive et bestemt legemiddel, eller bestille en test eller skanning, for å behage (og beholde) pasienten deres. Stole på ubekreftede utsagn fra pasienten, kan de bli ledet til å gi råd om alvorlige inngrep når de ikke er virkelig indikert.

Unsupported av lyd, passende medisinske journaler, vil det være vanskelig å bevise medisinsk nødvendighet i slike tilfeller.

Avhengig av synspunktet, tar medisinsk nødvendighet mange former. Det følger vanligvis etablerte protokoller. Når forsikringen din utsteder et fornektelse, gjør det det basert på spesifikke årsaker, inkludert publiserte retningslinjer, FDA-retningslinjer eller standard medisinsk praksis. Andre gyldige forklaringer inkluderer mangel på journaler, utilstrekkelig begrunnelse eller manglende godkjenning.

Inntil forsikringsselskapet mottar bevis som støtter behovet for en uvanlig tjeneste i ditt konkrete tilfelle, kan det forventes at en beslutningskifte kan være en tapt sak.