Kommersielle versus selvforsikrede helseplaner

Selvforsikringsplaner er unntatt fra mange statlige forsikringsbestemmelser, inkludert bestemmelser som pålegger at forsikringspolicene gir ansatte mulighet til å utforme alternative fordelerpakker, motta noen penger og fordeler fra ansattes velværeprogrammer, motta visse forebyggende omsorgsfordeler og beskyttes mot livstidsfordeler.

	Kommersielt forsikret	Selvassurandør
Hvem betaler helsekostnader?	Arbeidsgiver betaler premie til helseforsikringsselskap; forsikringsselskap betaler helsetjenester kostnader	Arbeidsgiver betaler alle helsekostnader
Hvem har administrativt arbeid?	Forsikringsselskap	Arbeidsgiver, eller arbeidsgiveren ansetter en tredjepartsadministrator
Hvem regulerer helseplanene?	Statlige og føderale regjeringer	Føderal regjering; Planene er unntatt fra mange statlige forsikringsbestemmelser

Selvforsikringsplaner kan være mer økonomiske for arbeidsgivere. Ved å kutte ut tredjepart, kan arbeidsgivere redusere den gjennomsnittlige kostnaden for helsetjenester. Ulempen er imidlertid at selvforsikring er mye mer risikofylt for arbeidsgivere enn kommersielle planer. Hvis en ansatt blir alvorlig syk, må arbeidsgivere med selvforsikringsplaner betale kostnadene for behandling, som kan være i millioner. På grunn av økt risiko for selvforsikringsplaner har de tradisjonelt kun vært brukt av store selskaper med ressurser og stabilitet for å dekke disse risikoene. Den siste utviklingen har imidlertid endret situasjonen.

Nylig kontrovers

Etter at Affordable Care Act ble kunngjort, begynte noen forsikringsselskaper å tilby "selvforsikringsplaner" hvor arbeidsgivere melder seg til stopp-policyer, noe som begrenser det beløpet som arbeidsgivere må betale ved store medisinske utgifter og dermed redusere risikoen av selvforsikringsplaner. I disse planene er virksomheter ikke ansvarlige for medisinske krav over stop-loss grensen, som kan være så lav som $ 10.000. Forsikringsselskapet betaler resten. Ved å ringe til disse stoppforsikringsprogrammene selvforsikring, er forsikringsselskapene unntatt fra visse statlige mandater (som nevnt i avsnittet ovenfor). Imidlertid hevder noen kritikere at stoppet begrensninger på plass betyr at dette ikke er teknisk selvforsikringspolitikk.

Kritikere sier at disse firmaene prøver å målrette små bedrifter med unge, sunne arbeidere, og tilbyr kun denne omsorgen til lavrisikopersonell. Ved å velge bare de sunneste gruppene, reduserer disse bedriftene mangfoldet av gjenværende kundebase og kan føre til at premiene øker for de kundene. Videre utnytter de et smutthull i Affordable Care Act. Den rimelige omsorgsloven fastslår at et forsikringsselskap må betale 80% av inntektene fra premier ut i krav på gruppe- eller individuelle retningslinjer, men stopp-planer er unntatt fra denne regelen, slik at forsikringsselskapet kan tjene mer i fortjeneste og gi mindre i dekning.

Forutsetninger hevder imidlertid at disse nye forsikringspolicyene bare svarer på en ny etterspørsel etter lavkost helseforsikring for bedrifter som nå er pålagt å forsikre sine ansatte i henhold til Affordable Care Act. I stedet for å dra nytte av et smutthull mener proponentene at disse planene gir et tiltrukket alternativ til å kjøpe dyre helseplaner eller engasjere seg i risikable selvforsikringsplaner for små bedrifter.

California lovgiver vil trolig diskutere dette problemet i desember.

Medisinsk personbilde fra Shutterstock