Din medisinskjema: Hvordan fungerer det og hva du skal vite

Hvis du noen gang har hatt å hoppe gjennom hoops for å få resept som dekkes av din helseforsikring, har du litt førstehånds kjennskap til legemiddelformularer.

Når det gjelder helseforsikring, er narkotika forskjellig fra andre medisinske kostnader. Forsikringsselskapene betaler ikke for resepter gjennom kodet fakturering, måten de betaler for doktorgrad, eksamener eller sykehustjenester. I stedet har de formularer eller lister over godkjente legemidler som de er enige om å dekke, så når du fyller reseptbeløpet betaler du ikke full pris.

Formuleringsprosessen skal spare penger for deg og forsikringsselskapet ditt, men det er ofte et problem. For å få et dyrt kosthold dekket må du først prøve en lignende eller få legen din til å bevise at du trenger det, og det kan ta uker.

Selv om du ikke står overfor en slik situasjon akkurat nå, ta noen minutter å lære om hvordan legemiddelformularer fungerer. Det kan spare deg for en arm og et ben, og en hodepine, nedover veien.

Hvordan stoffformuleringer er bestemt

Medisiner på en formular velges av et ekspertpanel uavhengig av forsikringsselskapet ditt, kjent som et apotek og terapeutisk (P & T) utvalg. Disse panelene inkluderer leger, sykepleiere, apotekere og andre kliniske eksperter.

P & T-komiteen utvikler, forvalter og oppdaterer formuleringen den fungerer på. Gruppen møtes regelmessig for å diskutere nye legemidler, sikkerhetsdata, FDA-godkjent forskrivningsinformasjon, resultater fra kliniske studier og doktors anbefalinger for å holde formuleringen oppdatert. Som et resultat kan medisiner på formuleringen endres når som helst.

Utvalget etterlater vanligvis kostnadsbeslutninger opp til forsikringsselskapet eller apotekets fordeler, som er et tredjeparts selskap som driver formularen. Når to eller flere stoffer er like effektive og trygge, og tilsvarende priset, kan begge være inkludert i formuleringen, selv om andre faktorer kan komme til spill.

Hvordan stoffformularer fungerer

Legemiddelformularer er ofte definert som lister over legemidler som helseforsikringsselskapet har til hensikt å betale for, i hvert fall delvis, for en gitt sykdom eller indikasjon. Selv om det er sant, er det en komplisert liste som også inneholder en prosess for å få deg det rette stoffet for din tilstand, noe som kanskje ikke er den første legen din foreskriver.

Formularer er delt inn i to til fem grupper basert på pris, kalt nivåer. Hver tier er vanligvis knyttet til en kopi, som er en flat rate du betaler for stoffet på apoteket. Her er et eksempel på en felles fire-tiered formular, selv om din kan være litt annerledes:

• Tier 1, 20 dollar copay: veldig billigere, mest generiske.
• Tier 2, $ 40 copay: høyere kostnad generiske stoffer og lavpris merkenavn narkotika.
• Tier 3, $ 60 copay: merkenavn som det ikke er generisk for.
• Tier 4, $ 100 + copay: høyest pris narkotika eller spesialitet narkotika som kjemoterapi.

I noen helseplaner må du betale full pris for narkotika til du møter egenandel før du kan slippe til å betale bare kopi - det er vanligst i en høyverdig helseforsikringsplan. I stedet for copays kan andre formularer bruke coinsurance, hvor du betaler en prosentandel av stoffet koster, vanligvis 10% til 40%.

I tillegg varierer legemiddelformularene med forsikringsselskapet og kan ha en av følgende begrensninger:

• Forhåndsgodkjenning: Legen din kan bli pålagt å få tillatelse fra forsikringsselskapet til å foreskrive et bestemt legemiddel.
• Stegterapi: Før du kan bruke et nytt eller kostbart stoff, må du først prøve et billigere stoff for samme indikasjon.

Disse prosessene kan ta litt tid, men de er ment å holde kostnadene lave for forsikringsselskapet og deg. I mange tilfeller er det nyere og dyrere medisiner som, mens de er nyskapende og hjelpsomme for enkelte pasienter, ikke er nødvendige for den større befolkningen av pasienter, sier Jennifer Luddy, talskvinne for Express Scripts, nasjonens største apotekets fordeler. I mange tilfeller er et lignende stoff som fungerer også og koster mindre tilgjengelig.

Arbeider i formularen din

Din del av medikamentkostnadene vil avhenge av hvilken type forsikringsplan du har og hvilken tier stoffet er på. I en mer guidet helseplan, for eksempel en HMO eller EPO, har legen din sannsynligvis et arbeidskunnskap om formuleringen din og vet hvilke stoffer som skal foreskrive eller lett kan se opp. Hvis du har en PPO eller POS-plan, kan det hende du finner det nyttig å ta med en kopi av formuläret til dine besøk, uansett om du skriver ut det fra din forsikringsportal eller ta en elektronisk kopi.

Hvis et stoff du tar er fjernet fra formularen, bør forsikringsselskapet gi deg skriftlig varsel. Hvis du er en Medicare-mottaker og stoffet ditt blir ikke-formular, kan du også få 60 dager med medisinering, slik at du har tid til å bytte til et annet stoff.

Som en del av apotekets fordeler kan du spare penger ved å endre hvordan du får medisinene dine. De fleste formularier har et alternativ for deg å motta medisinene dine via post i stedet for å gå til et murstein-apotek. Hvis du har spørsmål om legemidlene dine, kan du ringe postordreservicen og spørre apotekerne, akkurat som du ville hvis du dro til apoteket personlig.

Du kan ikke vite at apotek, som leger og sykehus, også kan tilhøre et leverandørnettverk. Forsikringsselskaper har ofte foretrukne nettapoteker som tilbyr lavere priser til både deg og din forsikringsselskap for bestemte stoffer."Noen planer tilbyr brede nettverk, men andre kan også tilby et foretrukket apoteksnettverk," sier Luddy. "Hvis planen din har et foretrukket nettverk, vil du sannsynligvis ha en lavere kopi hvis du bruker et apotek i det foretrukne nettverket."

Sjekk helseplanens nettside for å se om det finnes et foretrukket eller postorderapotek oppført.

Lacie Glover er en stabskribent på Investmentmatome, et personlig finansnettsted. E-post: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.